Előző blog-bejegyzésemet azzal zártam, hogy ebben a tanulmányban az orvosi műhibák keletkezéséről, okairól, illetve a Magyarországi helyzetről írok.
Lássuk először a hibák kialakulásának főbb okait.
Nem meglepő módon az emberi tényező szerepét az úgynevezett humán faktort a légi közlekedésben kezdték el vizsgálni a hetvenes években, az akkoriban történt nagy számú légi baleset miatt. Itt derült fény arra, hogy számos, nem technikai képesség is szükséges ahhoz, hogy elkerülhetővé váljanak a végzetes balesetek. Ekkor ismerték fel és írták le, hogy több kisebb-nagyobb incidens (olyan esemény, amelyből nem alakul ki vészhelyzet, de potenciálisan kialakulhatott volna) áll minden egyes accident (vészhelyzet, baleset) mögött. Két, igen szemléletes modell mutatja mindezt. Az egyik a jól ismert jéghegy modell, amely azt fejezi ki, hogy amit látunk, észlelünk, az csupán a jéghegynek a vízből kiemelkedő része, a sokkal nagyobb rész - amely láthatatlan, ha nem keressük -, az a víz alatti hatalmas jégtömb.
Utolsó kommentek